n                                                 PHÍ, LỆ PHÍ

Số đối tượng tính phí

Số tiền

— Lệ phí yêu cầu chấm dứt/huỷ bỏ hiệu lực văn bằng bảo hộ  

...... đối tượng

— Phí thẩm định yêu cầu chấm dứt/huỷ bỏ hiệu lực văn bằng bảo hộ  

văn bằng bảo hộ 

— Phí đăng bạ quyết định chấm dứt/huỷ bỏ hiệu lực văn bằng bảo hộ

văn bằng bảo hộ 

— Phí công bố quyết định chấm dứt/huỷ bỏ hiệu lực văn bằng bảo hộ

quyết định 

Tổng số phí, lệ phí nộp theo đơn là:

Số chứng từ (trường hợp nộp qua bưu điện hoặc chuyển khoản):

o                      CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN

— Tờ khai, gồm……. trang  x …….bản

— Bản thuyết minh lý do yêu cầu chấm dứt/huỷ bỏ hiệu lực văn bằng

— Giấy uỷ quyền bằng tiếng…….

— bản dịch tiếng Việt, gồm…….trang

— bản gốc

— bản sao ( — bản gốc sẽ nộp sau

                   — bản gốc đã nộp theo đơn số:………….…)

— Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của Cục Sở hữu trí tuệ)

— Tài liệu khác, cụ thể:

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

—

—

—

—

—

—

—

—

—

p                                                  CAM KẾT CỦA CHỦ ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

                                                                                     Khai tại: .................. ngày ... tháng ... năm .....

                                                                                       Chữ ký, họ tên chủ đơn/đại diện của chủ đơn

                                                                                                 (ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)